FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA KARYA INOVASI 
2nd  CONFEST
HMTS-UBB 2015

1.		Nama Sekolah	:		
2.		Alamat Sekolah	:		
3.		No. Telp/Fax	:		
4.		E-mail/Website	:		
5.		Judul Makalah	:		
	
6.		Data Diri Ketua	:		Photo 3 x 4	
	Nama Lengkap	:			
	TTL	:			
	Kelas	:			
	Jurusan/Prodi	:			
	Alamat Rumah	:			
	No. Telp/HP	:			
	E-mail	:			
	Prestasi	:			
	
7.		Data Diri Anggota 1	:		Photo 3 x 4	
	Nama Lengkap	:			
	TTL	:			
	Kelas	:			
	Jurusan/Prodi	:			
	Alamat Rumah	:			
	No. Telp/HP	:			
	E-mail	:			
	Prestasi	:			
	
8.		Data Diri Ketua	:		Photo 3 x 4	
	Nama Lengkap	:			
	TTL	:			
	Kelas	:			
	Jurusan/Prodi	:			
	Alamat Rumah	:			
	No. Telp/HP	:			
	E-mail	:			
	Prestasi	:			

SURAT PERNYATAAN

Bersama dengan surat ini, saya: 
nama lengkap peserta		: 
asal sekolah 		: 
jurusan/kelas		: 
judul naskah 		: 

kategori 		:  Karya Inovasi

menyatakan bahwa naskah tersebut merupakan asli pribadi dan belum pernah mendapat penghargaan dalam bentuk apapun, belum pernah dimuat dalam media lokal, nasional, maupun internasional serta bukan merupakan naskah hasil saduran. 
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa naskah saya tidak memenuhi persyaratan yang telah disebutkan diatas maka pihak panitia 2nd CONFEST 2015 berhak mencabut status saya sebagai pemenang. 
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap keaslian dari naskah tersebut. 
, 

Materai 6.000

Ketua Tim